【行业动态】 解读《医疗保障基金使用监管条例》：骗保一日不止，监管一日不停！

4月11日，国家医保局起草的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（以下简称“条例”）公开征求意见。其中提到，该文件旨在加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。

条例所呈现出的严打骗保行为的态度，与此前的一系列文件可谓一脉相承、并且愈来愈坚决，执行层面也愈来愈具体化。

去年11月沈阳骗保案曝光后，一石激起千层浪，相关部门一系列工作，将打击欺诈骗保行为推向前所未有的高度：

1月23日，国家医疗保障局召开全国医疗保障基金监管工作会议，总结通报2018年打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作进展情况，研究部署2019年基金监管工作；

2月26日，《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》对外公布，其中提到将建立违规机构与人员的“黑名单”制度；

3月21日，《医疗乱象专项整治行动方案》印发，国家卫生健康委员会联合其他7大部门，明确开展包括“严厉打击医疗骗保行为”在内的4项重点任务；

 “两会”期间，国家医疗保障局局长胡静林在“部长通道”特别强调“把打击骗保作为2019年医保工作头等大事”……

此种背景下，又有《条例》这份文件流出，其深意不可谓不重。对此，第一药店财智专访了对外经济贸易大学保险学院教授于保荣，在他看来，这一专项治理文件，将会延续严厉打击医疗骗保行为的态势。“如果问题解决了，令行禁止；解决不了，可能就会持续下去。”

于保荣认为，《条例》相比过去文件之最显著的不同处在于内容的具体性。“一方面是，对不同主体的责任及违规惩罚都有具体落实。另一方面是，在参保人员的违规问责及惩戒作出了明确规定。”

在不同主体的责任及违规惩罚领域，《条例》对经办机构、定点医疗机构、医师药师以及参保人员均作出具体的权利和义务作出明确规定。在检查方式上，《条例》规定县级以上医疗保障行政部门应当完善监督检查方式。日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合，对经办机构、定点医药机构、参保人员等进行监督检查。同时，可以聘请第三方机构进行审计或协助调查。

在参保人员方面的违规问责及惩戒方面，《条例》同样作出了严格规定。《条例》指出，对于有违规行为的参保人员规定“责令退回违规费用，并暂停其互联网结算结算待遇不超过12个月，造成医疗保障基金损失的，视情节严重程度处2倍以上5倍以下罚款，参保人员为公职人员的，依法移送监察机关”。此外，情节严重者或将被纳入失信黑名单。“对纳入医疗保障领域‘黑名单’的个人，限制其医疗保障服务便利条件；对列入严重失信‘黑名单’的单位和个人上传至当地和全国信用信息共享平台，实施联合惩戒”。

于保荣指出，对于零售药店而言，监管也将会进一步趋严。在此前2月份出台的《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》中，重点提到以下几项：

针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

 “文件说的很具体。这个问题不解决，严打肯定会持续下去，这相当于盗窃国家财物。行业不好要整顿，是肯定的。”于保荣表示。

第一药店财智  2019-04-12