【行业政策】国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知

9月13日，国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号，以下简称《通知》）。

《通知》明确，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

无疑，这一举措将会对所有医疗机构产生重大而深远的影响，让医疗服务行为几近“裸奔”。如果与DRG/DIP相比，可以说DRG/DIP是对医疗机构规范医疗服务行为提出了一个宏观目标导向，而医保基金智能审核和监控上线却是对医疗服务行为进行微观具体的审核与监控，也就是每一个医疗服务行为都暴露在“智能监控的天眼”下。

那么，这一举措将会对医疗机构造成什么样的影响？这些年各地探索医保智能审核和监控取得了哪些成绩？

医保基金智能审核和监控将会对医疗机构造成什么样的影响？

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。多年以来，国家一直把推进医保基金智能审核和监控作为创新基金监管方式的主要手段。当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管远远不能适应新形势的需要，因此实施智能审核和监控就成为必然。

再加上，一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一。国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保部门与定点医药机构等单位信息的全面共享，全国医保信息平台记录、收集、汇总医保全流程数据，实现同数同源，提高了医保信息的真实性、准确性、全面性。

另一方面，2019年以来，全国32个城市开展智能审核和监控示范点建设。2022年3月制定印发的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号），也为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循；经过充分论证，国家层面于2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，并形成全国统一规范的“两库”框架体系，同时在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用，为加快推进医保基金智能审核和监控工作夯实了基础，提供了可行性。

毫无疑问，医保基金智能审核和监控将会对医疗机构产生十分巨大而深远的影响。

作为医疗机构，首先需要在认识上再提高，在行动上再积极，要利用好这一机遇规范医疗服务行为。要认识到智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃上”。

而且，《通知》明确要求，医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。

智能审核和监控系统的上线，也为全国统一、规范实用、公开透明的智能审核和监控体系及标准划出了监管红线，通过信息化系统的对接，将智能监控延伸到医院端，发挥事前提醒作用，防患于未然。严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报将得到事前提醒。

对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，有利于促进行业的健康良性发展，同时，阻止医保基金违规支出，支持医院开展更有价值的医疗技术，推动医疗收入结构调整，更加体现医务人员和医疗的价值，促进医院提升综合实力、高质量发展。

总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

这些年的探索，医保智能审核和监控取得了哪些成绩？

2019年以来，国家医保局在全国32个城市开展的智能审核和监控示范点建设，取得了一定经验。

2019年9月1日起，青海在全省范围内启动智能监控系统，通过系统机审结合人工复审，实现对全部医疗服务数据的全覆盖监控审核，利用系统对全省3762家定点医疗机构当年4月至7月期间住院结算单据进行了初审，共发现违规单据2万余张，可疑单据140万余张。

截至2021年，山东全省统一的医保智能监控系统建成应用。据悉，系统上线运行以来，全省累计审核21690.34万人次，发现疑点金额55.55亿元，涉嫌违规金额2.46亿元。

而在浙江，省医保局组织12个市、县（市、区），共同建设“医保基金精密智控在线”重大应用，实现医药机构违规诊疗用药等行为“事前动态智判、事中全程智治、事后闭环智控”，2021年实现智能审核扣款3.28亿元。

2022年郴州市将智能场景监控应用在血透专科、社会办医疗机构、基层医疗机构、特门药店等欺诈骗保重点领域，基金监管成效显著。嘉禾县两家医院血透专科降费明显，月人均血透次数同比分别下降1.26次、0.92次，按每次基金支付340元计算，一年下来可减少医保基金支出72万元;试点医院住院次均费用同比减少747元，下降18.08%；村卫生室和特门药店有效杜绝了虚假门诊购药。

实际上，在2019年之前，很多地方就开始了医保智能监控的探索。

2018年，岳阳市在全省率先启动远程智能监控系统，该系统可对全市定点医疗机构的住院病人情况进行实时监控。通过这个系统，市医保部门在办公室就可以随时掌握整个医疗定点机构的相关住院信息，监管的范围更广，效率也更高。

比岳阳更早的是江门市。2014年江门市针对基金数额大、业务服务量大、经办风险点多，人工抽查及实地现场核查等传统经办社会保险风险监控模式存在“小马拉大车”的问题，推出社保医保监控系统，采用嵌入全市社保业务信息系统的方式，根据118项业务流程风险分析结果，实时全面读取与分析业务数据，及时发现不规范的业务办理操作。

总之，医保基金智能审核和监控上线，是形势所迫、大势所趋，也是医保基金监管手段的一次质的飞跃，作为医疗机构要积极主动适应这一监管模式，充分利用“两库”，加大员工学习培训力度，让“两库”这个智能监控的“标准答案数据库”深入人心、见诸行动，成为习惯，助力医疗机构走上健康发展轨道。

看医界  2023-9-14