【行业政策】国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知

01 国家局文件正式发布，耗材支付管理有重大变化

9月5日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（以下简称《通知》）

《通知》主要包括4大部分15条内容。《通知》中所指医用耗材是指经医疗器械主管部门注册或备案，获得上市资格，且可以单独收费的耗材。

根据《通知》，自本通知印发之日起，各省出台医用耗材目录前应报国家医保局备案后实施。鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协作等形式，探索建立联盟或区域内统一的耗材目录和支付标准。国家医保局将适时启动国家医保医用耗材目录制定工作。

要点内容梳理如下：

要点一：推进耗材分类与代码全国统一

《通知》指出，推进医用耗材分类和代码统一。要扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类与代码全国统一。

要点二：技耗分离，这类耗材纳入医保支付

《通知》指出，明确纳入医保支付的耗材范围。要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。

要点三：这些耗材原则上不得纳入医保支付

在医保准入方面，《通知》规定，坚持“保基本”的功能定位。基本医疗保险医用耗材的准入和管理应始终牢牢坚持“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和支付标准，注重发挥医保基金的战略性购买作用，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支付范围。

原则上临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围。对于国家明确要求不得纳入医保支付范围的耗材，坚持原规定。

要点四：逐步实行医保通用名管理

《通知》指出，国家医保局将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，以医保医用耗材分类与代码数据库为基础，确定与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名，作为下一步医保支付管理的基础。

对于已经制定通用名的医用耗材要积极推进按通用名对医用耗材进行医保支付管理。对于尚未制定通用名的医用耗材，暂按现行分类与代码进行医保支付管理。

要点五：“十四五”期间，建立全省统一医保耗材目录

《通知》明确，稳步推进医用耗材目录准入管理。推动建立健全医用耗材医保准入制度，“十四五”期间，应按准入法完成制定全省(自治区、直辖市)统一的基本医疗保险医用耗材目录。

现阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，逐步向医保通用名管理过渡。现阶段尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的地区要加大工作力度，“十四五”期间建立全省统一的医保医用耗材目录。

对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。

要点六：建立动态调整机制，探索独家耗材谈判准入

根据《通知》，各省应组织医用耗材、临床、医保管理、技术评估等方面专家及行业相关协会，通过规范的评审程序，将符合条件的医用耗材按程序纳入目录，评审结果及时向社会公开。鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。

此外，要建立健全动态调整机制。综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。及时增补必要的新技术产品，退出临床可被更好替代、经济性评价不佳、被有关部门列入负面清单以及其他不符合医保要求的产品。

同时，建立健全医用耗材医保支付范围调整的风险防范机制，对基金安全、患者待遇作长周期精确测算，针对可能发生的风险制定预案，特别是涉及调出支付范围品种的，要做好替代保障，维护患者权益。

要点七：逐步平衡省内支付政策

《通知》指出，统筹优化支付政策。推动支付政策更加科学化精细化，逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策。

各统筹地区可统筹考虑基金承受能力参保人负担等因素，根据实际情况对部分价格或费用较高的医用耗材设定先行自付比例。省级医保部门要加强统筹，逐步平衡省内各统筹地区支付政策和保障水平，鼓励有条件的省份尽早以省为单位实现统一。

要点八：建立DRG/DIP协同推进机制

稳妥有序推进支付标准工作。鼓励各省探索制定医用耗材医保支付标准，并进行动态调整。完善支付标准与集中采购价格协同机制，集中带量采购中选产品按相关规定确定支付标准。探索以准入谈判等方式合理确定部分高值医用耗材支付标准。对功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，可制定统一的支付标准。

协同推进支付方式改革。建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策等，及时完善总额预算、病种/病组付费标准等。

要点九：这些耗材重点监测

根据《通知》，要建立医保支付监测评估机制。各省定期对本省医用耗材医保准入情况、医保基金支付情况、患者负担等情况以及线上采购情况、网采率等进行监测、统计、分析，重点对临床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。

02 耗材医保支付，进入目录准入时代

一直以来，国家层面对医用耗材采取排除法管理，规定了基本医疗保险不予支付和部分支付的项目。各省（区、市）医保部门根据医疗技术发展、本地区医保基金运行等实际情况，组织制定本省份的基本医疗保险耗材和诊疗项目目录。

早在2021年，国家医疗保障局就发布了《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法（征求意见稿）》及《医保医用耗材“医保通用名”命名规范（征求意见稿）》，并且计划适时根据国家集中采购结果等分类制定全国统一的医用耗材目录。

经过多次征求意见，《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》正式发布，医用耗材目录准入管理也将稳步推进。

根据上述《通知》，“十四五”期间，各省(自治区、直辖市)应完成制定统一的基本医疗保险医用耗材目录。地方层面，已有跟进动作。8月25日，江西省医保局印发《江西省医保医用耗材支付管理目录（2023年）》，并宣布将于自2023年9月30日零时起正式执行该目录。

据中国医疗保险报道，目前只有少数高治理水平省市实行准入管理。各地在规则程序、支付范围、报销方式和报销比例存在较大差异，导致医保支付范围、报销水平等差异较大，与广大参保人的保障需求还有差距。

“准入法”推动实践中医用耗材支付由粗犷式管理向精细化治理转变。原多数省市对医用耗材按照使用科室和单件金额粗分为几个大的类目，类目下所有医用耗材均可以支付。这种无门槛式准入使得部分成本效益差的医用耗材浑水摸鱼也获得高比例支付，进而被滥用。通知要求各省市在十四五期间健全医用耗材医保准入制度，改统管为精管，只有确有价值的使用耗材经过论证审批才能纳保，从源头提高医保支付效能。

中国医疗保险谈到，《通知》的实行，是从国家层面加强医疗保险医用耗材支付机制顶层设计，实现保障范围、待遇水平的相对统一，维护保障公平性。强化管理，提升效率，维护公平性。

《通知》实行后，加强医用耗材医保支付管理让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效。确有临床价值的经济适宜医用耗材无论绝对价格都能纳入保障，从而提高综合治疗效果，降低全生命周期内总治疗费用，节约医保和患者支出，给所有参保患者获得感。

在医保耗材支付精细化管理下，耗材市场新的变化正在发生。

大医疗  2023-9-7