【行业政策】国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告

2022年度飞检抽查的48家医院中，没有一家做到“全身而退”。

01  2022飞检情况公布，追回医保基金7.2亿

6月13日，国家医保局官网发布《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》（简称《公告》）。 

根据《公告》，2022全年组织了24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。

从通报结果来看，这48家医院均被飞检行动揪出了问题，具体包括：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题。

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题。

三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题。

四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。

此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。

《公告》指出，截至目前，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元，部分问题仍在进一步复核处理中。各被检定点医疗机构主动认领问题，通过对责任人员进行内部惩戒、全面清理不合规不合理诊疗收费项目、优化医疗机构信息系统功能、建立健全规范医保基金使用的管理考核制度等方式，多措并举、举一反三推进飞检后续整改工作。

国家级飞检成果显著，省级飞检也在积极跟进。根据《公告》，2022年有31个省份开展了省级飞检，覆盖了未接受2022年度国家飞检的省份。

全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。各地医保部门根据省级飞检查出问题情节的轻重程度，相应作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。

02  重点关注高值耗材，飞检颗粒度精细化

在2022年医保飞检中，针对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检结果曾引发行业震动。

4月20日，国家医保局发布通报，指出2017年1月—2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2000余万元。此外，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。

飞检是医保基金监管的一把利剑，且始终在与时俱进地更新完善。

今年5月1日，新版《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，较旧版拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。

具体包括：年度工作计划安排的；举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。

飞检行动初期，曾有部分业内人士认为这只是一个起震慑作用的“临时性”政策，但从近年的开展频次以及不断更新的管理办法来看，这并非临时性举措。

国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中也明确提出，要推进飞行检查常态化，建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。

在近日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍道，飞行检查主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。

从飞检的具体内容来看，像骨科、心内科等高值耗材始终是重点被关注对象。此外还有医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等。

面对庞杂的欺诈骗保行为，但靠人力难以实现全覆盖监。《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》增加了数据分析方面的内容，明确指出，要结合检查重点,提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

赛柏蓝器械  2023-6-14