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佛山医保放大招:不再“超支补偿”,7月起带量采购

2018年起,佛山与各定点医疗机构住院医疗费用按照按病组分值付费。与此同时,开展药品和医用耗材供应链改革,建立阳光集中采购管理服务平台,实行对公立医院的采购、交易、使用全链条的监管。

按病组分值付费改革

一、改革内容

按病组分值付费,即将医疗机构为住院参保人提供的医疗服务项目的价值转化为点数,再将全市所有医院一年提供的所有住院病人的总点数汇总,得出每点的实际价值,医保基金再根据每家医院一年来的总点数和每点的实际价值来进行支付。

从本次改革的内容中可以看出有两大改变、一个不变。

一个不变:

住院基金继续实行总额控制不变,而且住院基金的增长率与市GDP增长率挂钩,如高于省医改下达的控制目标的,按医改目标执行,2018年医改目标增长率为9.5%

两个改变:

1、医保支付不再会有“超支补偿”的概念和做法(而且没有过渡期)。

2、医保和医疗均迈入全新的精细化管理时代。医保支付通过大数据分析手段升级和结算管理系统升级,实现按病组分值付费的精细化支付,医保支付从管基金转化为建机制,医保基金是要把有限的资金给到管理好的医院、质量好的医生组。

医院则在加强医疗服务能力建设的同时,必须加强管理能力的精细化升级,医院粗放管理的时代已经结束。因为在DRGs分组中,医院最终能获得多少医保基金,与医院的服务能力、服务难度、服务效率、服务质量、服务数量挂钩,而且病案首页信息和编码是分组的载体,只有临床写得准、编码编得对、信息传得全,医院各方面管理精细到位,才能实现医院服务的真正价值。

二、改革目标

1. 进一步完善基金预算管理下的总额控制的支付方式。

将基金预算管理与病种付费结合起来,对每个医院的总额控制,转变成对全市住院医保基金的控制。医保管理的重点转向宏观经济管理和评价病案准确性、合理性,管理模式转向规则透明。

2. 引入激励机制,注入医疗机构自我管理的内生动力,实现合理治疗,防止过度医疗、防止医疗缺失。

医疗机构内部运行机制改变,逐步从简单做量转为强调发展质量,有序竞争的体系逐步形成。诊疗自主权归还医务人员,医院收治病人的能力越高,相对应得到的点数越高,能指导医院合理收治患者,轻病住院、推诿病人情况有效缓解。医院注重成本管理,自发优化流程、控制费用、精细管理,收益也就会越大。

3. 减轻群众就医负担,实现基金平衡发展。

点数的计算,是按总费用进行计算的,参保人自负越多,基金支付给医院的金额就越少,所以控制了个人实际自付费用比重,民众保障水平得以保障。

4. 促进医院间有序良性竞争、分工协作。

由于每个病组的点数不一样,技术水平低的病组点数相对应就低,水平高的,相对应的点数就高,点数的高低对应的基金支付总额也不一样,所以鼓励医院对应自身技术水平,收治与医疗水平相适应或稍高难度的病案,从而达到分级诊疗。

目前医院和社保经办部门正在抓紧落实改革的各项工作,包括信息系统建设和病组分组前的各项准备工作,力争在10月启动本年度分值付费的结算试运行。

二、为了完成改革任务,各单位该如何做?

1. 医院必须转变观念,加强病案管理、强化首页书写规范;根据医院床位数配备充足的编码员,同时发挥临床医护人员的主观能动性,加强沟通协调、培训宣传;

加强临床路径管理、保证医疗服务质量,控制成本,严格遵守诊疗规范及用药指征,减少不必要的检查治疗;找准自身发展定位,合理配备资源。对应自身技术水平,收治与医疗水平相适应或稍高难度的病案,内部协调达到分级诊疗。

2. 医院要按要求按质按时完成分组数据校正工作。按社保的时间要求(三级医院必须在4月底前完成、二级医院在515日前完成),完成医院系统改造。只有系统按时改造完成才能上传2018年出院的病案数据,才能进行2018年病组分值计算,并与医院进行清算。

注意:以上两项工作全市所有的医院都要同步完成,否则无法进行全市统一的病组分组、点数确定和分值计算。

3. 关于医院提出新项目新技术编码缺失的问题,医院在省卫计直报系统中上报新增需求后,市卫计部门要定期汇总医院上报情况,并与省卫计沟通,加快审批进度,否则在分组时难以准确反映医院的实际医治水平。

目前医院和社保经办部门正在抓紧落实改革的各项工作,包括信息系统建设和病组分组前的各项准备工作,力争在10月启动本年度分值付费的结算试运行。

药品和医用耗材供应链改革

关于药品采购方面,要阳光集中采购。

一要阳光,主要通过建立阳光集中采购管理服务平台来实行对公立医院的采购、交易、使用全链条的监管,使药品交易环节阳光透明化,减少滋生腐败的土壤。

二要集中,以市为单位,由市医保中心组织公立医院在省药交平台的“佛山专区”实行带量采购,公立医院通过阳光平台实施采购行为,不再一家家医院在省药交平台自主采购。

下一步工作计划

一、于5月组织本市医疗机构进行药品的集中报量工作,通过阳光平台集中全市采购量后与省第三方药交平台进行对接议价、预计从7月起正式以新的价格进行采购。

二、各医院继续抓好阳光平台接口改造和系统上线落实工作,确保在规定时间内完成。

2018-04-20 佛山人社

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